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Formulário de Anamnese Emocional

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Como foi a infância? *

Dormia no escuro ou no claro? *

Escuro
Claro

Relate alguma lembrança dolorida. *

Quais são seus medos, traumas, fobias ? *

Como foi a sua vida escolar ? *

Como foi seu primeiro relacionamento amoroso ? *

Já consultou um psicólogo ou psiquiatra? *

Psicólogo
Psiquiatra
Nenhuma das opções

Você faz uso de medicamentos? Se sim, quais? *

Você tem pensamentos suicidas? *

Sim
Não

Está se sentindo ansioso(a) ou depressivo(a)? *

Sim
Não

Como você descreve seu relacionamento com seus pais? *

Se você tem irmãos, como é o relacionamento com eles? *

Se está em um relacionamento conjugal, como você avalia essa relação? *

Como você se sente em relação ao seu trabalho? *

Quantos amigos próximos você tem? *

Qual é sua religião ou crença? *

O que levou você a buscar terapia? *

Termo de Consentimento e Veracidade das Informações *

Estou ciente de que os dados serão utilizados exclusivamente para fins terapêuticos

Ao preencher este formulário, declaro que todas as informações fornecidas são verdadeiras e completas. Estou ciente de que os dados serão utilizados exclusivamente para fins terapêuticos e aceito fornecê-los de forma consciente e voluntária.Importante: Seus dados serão tratados com total sigilo e segurança, respeitando as normas de ética profissional.

Psicoterapeuta Renata Hitos - Todos os direitos reservados.

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